电子病历时期百家乐ag，门诊病历应该何如写？

无论何如写，你领先得写！大夫看病后不写病历，仍是大夫吗？

在手写病历时期，莫得哪个大夫敢不写门诊病历，因为门诊病历是要给病东说念主带走的，写得再粗率再大致，老是要写两句，否则难说念让病东说念主白手而回？

但插足电子病历时期后，门诊病历不错不给病东说念主，部分大夫就运转不写病历了，也有的是高年资行家对电子病历不熟，干脆就不写。

有的病院一个月抽查一次，就有大夫一次性批量补写未写的门诊病历，但这是不允许的！门诊病历必须当日完成！最佳是处理完一个病东说念主后，同期就完成病历，医学传统自来如斯，从来莫得改变。 过后何如可能记起这样多病东说念主的病情？只可编，一朝发生医疗纠纷，就属于伪造病历，是犯法行径。

更多的是使用病历模板。建模板的初志是为了浅显大夫，幸免不消要的重叠书写。但个别大夫就走到了顶点，模板一个字不改地援用，就连发病技术也不改，导致十几个、几十个病东说念主一模不异病情的二十年医界未睹之怪气候。

还有的以“复诊”“取药”“谈判”等为名，不进行最基本的问诊和查体，只是开药开查验，这种傻瓜式的救济透顶脱离了医学的初心。

虽然，门诊大夫濒临的病东说念主太多，时时忙不外来，写不赢病历。但这决不是不写病历的原理！一上昼看不了80号，你就只可看60号；看不了60号，就只可看30号。总之你得写病历！这是不可打破的底线！亦然大夫保护我方的根蒂！病历王人不写，何如评释注解我方？又何如保护我方？

实际来讲，AG百家乐路子门诊病历其实不错写得很大致。以下示例：

例1：“高血压复诊取药”，不错这样写：

主诉：高血压复诊

现病史：服用缬沙坦80mg Qd一个月，自测血压达标，无不良反映。

查体：血压128/76，心肺无特地。

科罚：连续服用缬沙坦，80mg Qd（如不达标，或有不良反映，更动决议）

这很大致，作念成模板后更大致，不至于只开药，无查体，连血压王人不量一个，或血压千人一面的“120/70”吧。

例2：“急性扁桃体炎”

主诉：咽痛两天，伴发烧1天。

现病史：两天前起咽喉肿痛，今发烧，最高38.8度，无咳嗽。

查体：T38.3，精神好，饮食平日。扁桃体2度肿大、充血，名义见黄色脓性分泌物。肺部无啰音。

拟诊：急性细菌性咽扁桃体炎

科罚：1、居家监测体温，若合手续升高或大于39度或精神状况彰着变化，至病院就诊。

2、口服阿莫西林（或一代头孢、大环内脂类）。

3、发烧伴彰着不应时口服布洛芬（或对乙酰氨基酚）。

写成这样也就够了，不至于莫得病史和查体，更不至于聚积输液用多种抗生素+中药打针剂。

例3：类风湿缺点炎复诊

病史：类风湿缺点炎复诊。近一周双手4个掌指缺点凄凉，无晨僵。服用MTX10mg/w一个月，洛索洛芬60 tid 15天，近一周伴胃不适。

查体：双手第3、4掌指缺点肿胀，压痛+，余缺点无特地。

会诊：类风湿缺点炎（中度步履）

科罚：1、复查ESR、CRP

2、停索洛索芬，改用塞来昔布100 bid。

3、更动MTX剂量 12.5 Qw。

4、一月后复诊。

不需要饱和的东西，门诊病历不错写得简大致分工干净净。不可更大致了吧，这样大致的王人不肯意写，干嘛要当大夫呢？

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