*仅供医学专科东谈主士阅读参考 佳例生辉第一期：老年销毁多种慢性疾病的T2DM患者，遴选受限、自我生活形势搞定欠安、药物诊疗允从性较差，诊疗历程艰难重重，如何渐入佳境、见效降糖？ 大家回归 在本次针对老年T2DM患者的诊疗历程中，姜医师面终末诸多挑战。该患者胰岛功能欠佳，且销毁多种疾病及糖尿病慢性并发症，病情复杂。其既往使用基础-餐时胰岛素决议，日剂量达68U，但仍收尾欠安。更难办的是，患者多种降糖药不耐受，同期自我搞定较差，饮食方面收尾不严格，这皆为诊疗加大了难度。经过反复揣度与屡次药物调整...
*仅供医学专科东谈主士阅读参考
佳例生辉第一期：老年销毁多种慢性疾病的T2DM患者，遴选受限、自我生活形势搞定欠安、药物诊疗允从性较差，诊疗历程艰难重重，如何渐入佳境、见效降糖？
大家回归
在本次针对老年T2DM患者的诊疗历程中，姜医师面终末诸多挑战。该患者胰岛功能欠佳，且销毁多种疾病及糖尿病慢性并发症，病情复杂。其既往使用基础-餐时胰岛素决议，日剂量达68U，但仍收尾欠安。更难办的是，患者多种降糖药不耐受，同期自我搞定较差，饮食方面收尾不严格，这皆为诊疗加大了难度。经过反复揣度与屡次药物调整，姜莹莹医师最终为患者制定德谷门冬双胰岛素王人集多种口服药诊疗，并同步加强患者栽植。令东谈主沸腾的是，后续患者血糖水沉稳步下跌，未出现不良事件。随访收尾也有精熟的反馈：患者的血糖水平得到有用且踏实的收尾，这不仅评释了姜医师诊疗决议的科学性和有用性，也体现了诊疗团队在患者栽植方面的尽力获取了成效。
本次诊疗，姜医师通过优化胰岛素决议、简化胰岛素打针次数，权臣晋升了患者的雅瞻念度，有用改善了其诊疗允从性，让患者简略永远踏实地宝石诊疗，为病情继续向好筑牢根基。这次诊疗着力充分彰显了个体化诊疗决议在复杂老年T2DM患者搞定中的谬误价值。它再次指示临床医师，在糖尿病诊疗中，精确控制患者病情、充分琢磨个体相反、强化医患疏通以及科学带领患者生活形势的进犯性。信服这一见效教训将为其他同谈今后应付肖似复杂病例提供选藏参考和模仿。
案例贵府
患者，男，60岁。
主诉：查体发现血糖升高24年，血糖收尾差1月。
现病史：24年前，查体发现空心血糖（FPG）8+mmol/L，无昭着多饮、多食、多尿、体重放松症状，外院行“葡萄糖耐量历练+胰岛素、C肽开释历练”会诊为“2型糖尿病（T2DM）”，病程中曾屡次调整降糖药物，屡次因药物不耐受而停用，现在不步伐愚弄“门冬胰岛素 三餐前8U-5U-8U， 睡前47U，盐酸二甲双胍片 0.5g逐日三次（TID）+瑞舒伐他汀钙片5mg 每晚一次（QN），格列好意思脲片4mg 逐日一次（QD），西格列他钠片32mg QD”降糖。
1月前，监测FPG 11-12mmol/L，餐后血糖（PPG）14-20mmol/L，现患者为求进一步收尾血糖就诊于我院。病程中无胸闷、憋气、胸痛，无头晕、头痛，无恶心、吐逆等奉陪症状。自愿病以来，饮食、就寝可，二便平素，近期体重无昭着改换。
既往史：“慢性肾脏病”病史13年，现在愚弄“非奈利酮20mg QD”诊疗。“高血压病”病史10余年，血压最高可达160/90mmHg，现在愚弄“氯沙坦钾氢氯噻嗪片1片QD、富马酸比索洛尔片2.5mg QD”降压，血压波动于130-140/70-80mmHg。
“高脂血症”病史1年，现在愚弄“瑞舒伐他汀钙片5mg QN、依折麦布10mg QD”诊疗。既往因“脑良性肿瘤”行脑科手术诊疗（具体肿瘤及术式不可详备提供），自述留传“钛板”，辞谢行CT、MRI类查验。否定心血管疾病、脑血管病、神经病史；否定外伤史；否定输血史；否定食品、药物过敏史。
个东谈主史：生于天津，久居土产货，无化学性物资、辐射性物资战争史；否定抽烟、饮酒史。
婚育史：23岁成婚，育有1子，妃耦及男儿体健。
家眷史：父亲、母亲、1个姐姐、1个弟弟患T2DM，否定其他遗传性疾病家眷史。
肉体查验：
实验室查验：
*UACR：尿白卵白/肌酐比值；NAG：N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶；RBP：视黄醇联接卵白；β2-MG：β2微球卵白；IgG：免疫球卵白G；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-c：胆固醇；LDL-c：低密度脂卵白胆固醇；HbA1c：糖化血红卵白
影像学查验：
会诊：1.2型糖尿病2型糖尿病性视网膜病变2型糖尿病性周围血管病变2型糖尿病性肾病（G2A2期）2.高血压病2级（极高危）3.高脂血症4.脂肪肝5.高尿酸血症6.甲状腺结节
诊疗决议及血糖监测（单元：mmol/L）：
*QD：逐日一次；BID：逐日两次
其他详尽诊疗：
糖尿病肾病：非奈利酮片20mg QD；芪蛭益肾胶囊1.9g TID
调脂：瑞舒伐他汀钙片5mg QN；依折麦布片10mg QD
降压：坎地沙坦酯片8mg QD；富马酸比索洛尔片2.5mg QD
改善轮回：己酮可可碱缓释片0.4g BID
主治医陌生享
Q
濒临肖似本例患者这么，乐龄、病程长且销毁症/并发症多的T2DM患者，您在制定降糖决议时琢磨哪些重点？
姜莹莹训导
此类患者在临床本质中并非少数，制定降糖决议时需要详尽琢磨多个方面，以确保既能有用收尾血糖，又能尽量减少药物带来的不良反映，并兼顾患者的总体健康景况和生活质料：
1.有用性：详尽考量患者的年级、病程、并发症/销毁症及预期寿命，制定个体化降糖野心，终了沉稳降糖。
2.安全性：乐龄、销毁症多自己便是低血糖事件的危急要素，此类患者血糖收尾野心可妥当放宽。在遴选降糖药物时应尽量幸免低血糖风险高的药物，同期要柔柔其他可能引起的不良反映，如胃肠谈反映、体重变化等。
3.允从性：跟着年级增多，患者的回想力、双手操作才调等均会下跌，应尽量遴选浮浅、易宝石的诊疗决议，AG百家乐感觉被追杀以提高患者诊疗允从性。
4.兼顾糖尿病并发症获益：糖尿病并发症是影响T2DM患者预后的进犯要素，因此在降糖的同期，也要柔柔并发症搞定，全面改善患者生涯质料。
5.自我搞定栽植：饮食、通顺等生活形势打扰和血糖监测、打针形势栽植等应邻接悉数病程，增强患者自我照看才和解诊疗允从性。
Q
短期强化诊疗后的决议也很是谬误，能否请您共享一下制定序贯诊疗决议的念念路和心得？
姜莹莹训导
本例患者的悉数诊疗经过我将其称为“艰难重重”：
领先，“第一折”便是患者对多种药物不耐受的情况。如前所述，本例患者已销毁多种动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危要素和慢性肾脏病（CKD），院外曾使用过胰高糖素样肽-1受体兴奋剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运卵白2扼制剂（SGLT2i）。然则，使用GLP-1RA时，患者甲状腺结节有增大的趋势，故停药；而使用SGLT2i时，患者出现“急性膀胱炎”，因SGLT2i有增多泌尿生殖系统感染的风险，故停药。此外，患者曾经愚弄胰岛素增敏剂“盐酸吡格列酮片”，但因双下肢水肿，后停药。不丢丑出，该患者非胰岛素降糖药遴选比较局限，为临床决策增多了一定难度。
在胰岛素遴选上，患者病程长达24年，胰岛功能欠安，既往使用基础-餐时（1+3）胰岛素决议，胰岛素日剂量高达68U，但患者允从性较差，并未王人备按照决议诊疗，因此血糖收尾情况较差。由此可见，后续诊疗外源性胰岛素补充曾经必需的。琢磨患者年级和允从性，在无边胰岛素诊疗决议中，应尽可能遴选浮浅、有助于患者永远施行的决议。
查阅大量文件和循证把柄后，咱们为患者遴选了德谷门冬双胰岛素。当作大众首个可溶性双胰岛素制剂，德谷门冬双胰岛素一次打针可兼顾空心及餐后血糖收尾。Step by Step相干[1]显现，与基础胰岛素+1~3针餐时胰岛素决议比较，德谷门冬双胰岛素在逐日打针次数更少的同期可达到相似的HbA1c收尾，而且能权臣裁减夜间低血糖风险和胰岛素日总剂量。于24年12月刚刚发表的德谷门冬双胰岛素首个中国东谈主群实在世界相干CREATE相干[2]也能看到一致的收尾，即权臣裁减糖化血红卵白和空心血糖、低血糖风险裁减以及患者雅瞻念度晋升。另外，德谷门冬双胰岛素打针时期机动，随主餐打针即可，且使用前无需混匀，对本例乐龄患者而言，使用较为浮浅。
口服药中遴选了基石药物二甲双胍以及新式葡萄糖激酶激活剂多格列艾汀，以改善β细胞功能，看护血糖稳态。使用该决议诊疗2天后，“第二折”出现了：患者出现腹胀、食欲减退，预计是二甲双胍引起的胃肠谈反映，故将二甲双胍剂量减半，加用西格列他钠和格列好意思脲，后不良反映未再出现。
连续诊疗两天后，发现患者出现了极其特地的PPG升高，晚餐后血糖高达14.1mmol/L，睡前血糖飙升至16.1mmol/L，这便是诊疗中的“第三折”。此时，咱们并未坐窝加大胰岛素剂量或调整诊疗决议，而是去追问患者的饮食通顺情况。充分筹谋后发现，患者血糖骤升的原因是晚餐加食了沙琪玛。因此，进一步加强对患者的宣道及饮食、通顺等生活形势打扰。
至此，该患者的降糖决议调整告一段落，后续血糖沉稳下跌，未出现昭着波动。
Q
临床愚弄中，如何由基础-餐时胰岛素决议调整为德谷门冬双胰岛素？
姜莹莹训导
临床本质中，基础-餐时胰岛素决议调整为其他胰岛素决议经常有两种场景：第一，基础-餐时胰岛素决议无法使血糖达标，需要调整决议进一步控糖；第二，基础-餐时胰岛素决议简略餍足降糖野心，但需要升沉为愈加浮浅、打针次数少的决议。针对本病例中患者具体情况，病程稍长、血糖水平较高、β细胞功能较差，经常提议将原胰岛素日剂量减少20%~30%，并按照1∶1分拨于两次主餐前打针[3]。患者住院前胰岛素总剂量68U，故调整为德谷门冬双胰岛素早22U晚22U诊疗王人集口服药。后续根据血糖监测水平，每次进行2个单元的微调，直至FPG达标。
大家简介
姜莹莹天津医科大学朱宪彝顾忌病院
天津医科大学朱宪彝顾忌病院 肾内科 主治医师
哈尔滨医科大学 医学硕士
天津市医疗健康学会心肾交互性疾病专科委员会 委员
主办院级课题1项；参与国当然、教委课题多项；发表SCI、中枢期刊论文多篇
2022年“匠心为肾”CKD经典病例大赛 华北赛区 冠军
2021年“朱宪彝顾忌病院”典型病例比赛 冠军
2020年“糖尿病优化诊疗病例研讨”天下总决赛 亚军
大家简介
单春艳
天津医科大学朱宪彝顾忌病院
主任医师 博士
天津医科大学朱宪彝顾忌病院（代谢病病院）肾病科主任 博士相干生导师
中国相干型病院学会糖尿病专科委员会糖尿病眼病学组委员
天津医学会内分泌学分会委员
天津市中西医联接学会内分泌专科委员
天津市医疗健康学会内分泌专科委员会副主任委员
天津市医疗健康学会肾内科专科委员会常委
天津市医师协会肾脏内科医师分会委员
天津医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会委员
天津医学会临床流行病学和循证医学分会委员
参考文件：
[1]Philis-Tsimikas A , Astamirova K , Gupta Y ,et al. Similar glycaemic control with less nocturnal hypoglycaemia in a 38-week trial comparing the IDegAsp co-formulation with insulin glargine U100 and insulin aspart in basal insulin-treated subjects with type 2 diabetes mellitus[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2019,147:157-165.
[2]Guo L, Chen L, Zhao F, et al. Improved glycaemic control in people with type 2 diabetes initiating or switching to IDegAsp in a real-world setting in China. Diabetes Obes Metab. Published online December 20, 2024.
[3]朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床愚弄大家带领认识[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.
“此文仅用于向医疗卫生专科东谈主士提供科学信息，不代表平台态度”
