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整理：一条锦鲤
审核众人：胡信群素养
在2024年频谈年度盘货栏目——雕刻前“心”中，“医学界”运道地邀请到了国内多位顶尖的心内科众人，共同探讨和转头了这一年中心血管领域的要紧学术表现与临床前沿动态。
在冠心病专场中，来自中南大学湘雅二病院的胡信群素养带来了主题为“2024年国表里冠心病指南更新表现”的学术共享。胡素养详备比较了国表里发布的冠心病防治指南，也与咱们共享了冠心病心源性暴毙（SCD）防治众人共鸣的更新要点。学术盛筵，开启。
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慢性冠状动脉空洞征与慢性冠脉疾病界说的更新
2024年《中国慢性冠脉空洞征患者会诊及处分指南》[1]（下简称“中国指南”）明确指出：慢性冠状动脉空洞征（CCS）是指除急性冠脉空洞征（ACS）除外冠脉疾病的不同发展阶段。同期，2024年《欧洲腹黑病学会（ESC）慢性冠脉空洞征处分指南》[2]（下简称“欧洲指南”）也强调了CCS与ACS之间的动态相易关联，即CCS可能随时相易为ACS。
欧洲指南、中国指南以及2023年《AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA慢性患者处分指南》[3]（以下简称“好意思国指南”）均招供无驾驭性冠状动脉疾病的心绞痛或肖似症状以及ACS/经皮冠状动脉介入挽救（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）后的稳依期为CCS/慢性冠脉疾病（CCD）的临床类型（图1）。
图1：对CCS与CCD界说比较
处分有四步，要点宥恕会诊步地及风险评估
欧洲指南提议了对疑似CCS患者的四步处分法（图2），其中需要要点宥恕会诊步地及风险评估：
图2：2024欧洲指南处分旅途
欧洲指南要点说起了验前概率模子（图3）：依照该模子，医师可根据患者胸痛温文促症状特质进行临床症状积分，再招引年岁预计检测前发生的可能性。
图3：欧洲指南的验前概率模子暗示，胸痛症状可根据位置、加剧和缓解要素积分；气促症状可根据严重进程和加进击素积分
中国指南在CCS会诊历程（图4）中一样强调了验前概率模子的进击性（图5），觉得低概率可基本遗弃CCS并沟通开动药物挽救，仅中概率和高概率东谈主群需要进一步实践检查并明确会诊。
图4：CCS会诊历程
图5：验前概率模子暗示图
抗栓、调脂、抗炎药物挽救保举等第有变化
抗板抗凝挽救是CCS挽救的进击构成部分。
2024年欧洲指南对氯吡格雷75mg qd的保举等第由IIb训诲至I。即关于既往心梗或收受PCI的CCS患者，氯吡格雷被视为阿司匹林单药挽救的安全灵验替代决策。同期中国指南提议：杰出血风险或消化谈毁伤东谈主群可沟通以吲哚布芬替代阿司匹林。
关于无明确口服抗凝指征的CCS患者PCI术后抗栓挽救患者，2024年版欧洲指南保举首选氯吡格雷皆集阿司匹林6个月（IA）；另对杰出血风险东谈主群，保举双抗1-3个月后单药挽救（IA）。
中国指南与欧洲指南抗板决策基本一致，提议应试虑使用GRACE风险评分评估预后（IIaB）、OPT-CAD评分评估永久亏蚀或缺血风险（IIaB）（图6）；对收受冠脉造影患者沟通使用CRUSADE评分、ARC-HBR尺度评估出血风险（IIbB）（图7）。
图6：GRACE风险评分及OPT-CAD评分细目
图7：CRUSADE评分、ARC-HBR尺度详情
对有抗凝指征者，欧洲指南保举使用凯旋口服抗凝药（DOAC）而非维生素K拮抗剂（VKA）（IA）。中欧指南都建议对已收受择期PCI且需永久口服抗凝挽救的CCS患者肇端使用阿司匹林+氯吡格雷+新式口服抗凝药（NOAC），但停药时机略有互异：欧洲指南建议早期（一周）停用阿司匹林，中国指南则缔造皆集用药1-4周。
调脂方面，2024年版欧洲指南较2019版[4]降脂标的更严，由胆固醇（LDL-C）降至＜1.8mmol/L或至少裁减50%调整至LDL-C降至＜1.4mmol/L或至少裁减50%。
抗炎方面，中欧指南均提议可沟通低剂量秋水仙碱（0.5mg/d）看成二级珍贵，但保举等第较之前有下落。
新式药物方面，欧洲指南对CCS归拢2型糖尿病患者保举钠-葡萄糖协同转运卵白2（SGLT2）扼制剂和胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体繁荣剂裁减心血奇迹件风险，且非论基线或标的糖化血红卵白水平奈何、是否同期使用其他降糖药（IA）。而关于超重或肥壮不对并2型糖尿病的CCS患者，应试虑使用GLP-1受体繁荣剂（IIaB）。
血运重建，处理复杂病变时PCI保举等第提高
哪些患者适合进行血运重建？欧洲指南觉得：关于优化药物挽救后仍有缺血症状者和/或左骨干、左前降支近端或多支冠脉病变CCS患者应实践。我国指南提议的适合证总体与欧洲指南系相似，但由于增多了更巨额化标的，可操作性更强（表1）。
表1：2024中国指南保举血运重建适合证及保举等第
在血运重建神情取舍上，玩AG百家乐有没有什么技巧与《2018 ESC/欧洲心怀外科协会（EACTS）心肌血运重建指南》[5]比较，欧洲指南提高了PCI在左骨干病变及外科手术风险极高患者中的保举等第（表2），关于单/双支病变不累及左前降支近段者，PCI保举等第由IC训诲至IB。
表2：在血运重建神情上的不雅点比较
宥恕非凡东谈主群——非驾驭性冠状动脉心绞痛/心肌缺血
非驾驭性冠状动脉心绞痛/心肌缺血（ANOCA/INOCA）看成一种非凡的空洞征应被相配宥恕（图8）：此类患者心外膜冠脉无驾驭性病变，但存在心绞痛或缺血的症状。即患者有心绞痛，但无创成像冠脉时时或无驾驭性病变，或冠脉造影走漏中度忐忑，但血流储备分数（FFR）等标的时时。
医师应根据患者意愿，建议侵入性冠脉功能检查以确定潜在的可挽救类型，改善症状和糊口质地。药物挽救方面，建议使用CCB末端伶仃性血管痉挛性心绞痛、珍贵缺血和可能治病的并发症（IA），也可沟通使用硝酸盐珍贵反复发作（IIaB）。
图8：图解ANOCA与INOCA
警惕冠心病SCD，ICD置入有这些指征
在CCS指南更新表现共享后，胡素养还带来《冠状动脉粥样硬化性腹黑病暴毙防治众人共鸣（2024）》[6]（下简称共鸣）的解读，强调了不轸恤况患者的ICD置入指征。
共鸣 对收受血运重建和未收受血运重建的CCS患者有不同的ICD置入指征（表3、4）：
表3： 血运重建后CCS患者的ICD置入指征
表4：未血运重建CCS患者的ICD置入指征
共鸣还保举以下类型急性心肌梗死（AMI）患者置入ICD作念心梗后SCD的一级珍贵（表5）：
表5 ：AMI患者的ICD置入指征
小结
CCS指南强调ANOCA/INOCA。
CCS指南是非保举使用风险要素加权临床验前概率模子来预计检测前发生驾驭性冠心病的可能性。
抗栓挽救方面，氯吡格雷的保举等第提高，国际指南中阿司匹林地位依旧，国内建议可选吲哚布芬。建议使用GRACE评分、OPT-CAD评分评估NSTE-ACS血栓风险，使用CRUSADE评分、ARC-HBR尺度评估NSTE-ACS出血风险。
秋水仙碱保举把柄下落，新增关于SGLT2扼制剂和GLP-1受体繁荣剂的保举。
血运重建挽救方面，PCI在复杂病变的保举等第提高，IVUS和OCT值得宥恕。
CCS随访方面，指南紧跟时间保举使用mobile健康干扰门径。
CCS患者血运重建90天之后，心功能II-Ⅲ级（NYHA分级）LVEF≤35%，保举置入ICD。
AMI后至少40d，或血运重建后至少90d，心功能II-Ⅲ级（NYHA分级）LVEF<35%保举置入ICD。
众人简介
参考文件：
[1]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志剪辑委员会. 中国慢性冠脉空洞征患者会诊及处分指南 [J] . 中华心血管病杂志, 2024, 52(6) : 589-614.
[2]Vrints C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes[J]. European Heart Journal, 2024, 00: 1-123.
[3]Salim S Virani, et al. 2023AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation,2023 Aug 29;148(9):e9-e119.
[4]KnuutiJ, WijnsW, SarasteA, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes[J]. Eur Heart J, 2020, 41(3):407-477.
[5]Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019;40:87–165.
[6]中国心血管健康定约，中国胸痛中心定约，中华医学会心电生理和起搏分会，等.冠状动脉粥样硬化性腹黑病暴毙防治众人共鸣（2024）［J/OL］. 中华心血管病杂志（会聚版），2024，7: e1000177(2024‐10‐31).
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