*仅供医学专科东说念主士阅读参考
第37届欧洲重症年会（ESICM 2024）是重症边界的蹙迫盛事，于2024年10月7日至9日在西班牙巴塞罗那浩繁召开。来自大众100多个国度的5,000多名重症医学边界学者参与了这次嘉会。大会本色涵盖重症边界的最新有计划、时候进展及临床执行。其中，、血流能源学措置、急性肾损害（AKI）、急性呼吸困窘玄虚征（ARDS）是大会的热门议题，招引了学者们的正常温雅。
本期有幸邀请到重庆医科大学附庸第一病院徐昉造就、遵义医科大学附庸病院付豹造就、四川大学华西病院杨婧造就共话脓毒症、血流能源学措置、AKI&ARDS干系有计划进展，以期为庞杂医务责任者提供念念路。
群英皆集，共话脓毒症诊治进展
Q1：生物符号物是脓毒症边界的热门话题之一。求教生物符号物在脓毒症的措置中发达如何的作用？
徐昉造就
生物符号物有计划对于优化脓毒症的措置至关蹙迫。脓毒症临床措置的邻接期间框架可约莫分为3种情境：到达急诊科、入住重症医学科的早期阶段、重症医学科弥远入院阶段；这些情境下，生物符号物的作用与需求也各不疏导[1]：
在急诊科，会诊生物符号物的想法是诀别那些莫得细菌性脓毒症的患者（他们不错安全地不使用抗生素）以及用于分诊的预后，如具有恶化和进展为危及人命的器官功能繁忙风险的患者需要升级至更高水平的照料；
在重症医学科措置的早期阶段，生物符号物频繁通过追踪器官功能繁忙的严重过程来评估脓毒症的发展轨迹；
在急诊科和重症医学科措置的早期阶段，可使用臆测性生物符号物来识别可能受益于靶向调养的患者，以便快速最先调养，促进加快康复；
在重症医学科弥远入院阶段，生物符号物可能有助于驻扎，建议刺激免疫或早期会诊和调养继发性感染，以尽量减少其危害。
图1 不轸恤境下，生物符号物的作用[1]
另外，劝诱多种生物符号物可晋升脓毒症会诊和预后精度[2]。早期会诊和预后在改善脓毒症患者结局方面发达要津作用。而一些生物符号同期具有会诊和预后的双重功能，这响应了其在脓毒症措置中的类似作用。另外，鉴于脓毒症的复杂性，劝诱多样生物符号物不错通过拿获宿主对感染反应的不同方面来提精粹锐性和特异性。
Q2：保护糖萼是脓毒症调养的蹙迫磋商要素，哪些干扰技能有助于为脓毒症患者带来生计获益？
徐昉造就
固然当今的大众指南莫得提倡保护糖萼的具体调养阵势，但接济脓毒症率领（SSC） 2021中的一些建议可能具有保护糖萼的作用，包括：胶体替代（高胶东说念主血白卵白）、放置儿茶酚胺用量、使用激素、适度血糖、放置维生素C的用量[3]。
其中，东说念主血白卵白行动一种自然胶体，比拟于晶体液，不错更好地保管胶体渗入压。此外，白卵白还具有雄厚糖萼、保护血管内皮细胞的作用：白卵白的两性性质可促使其与糖萼致密劝诱，申斥穿过血管樊篱的渗入统统，抵触糖萼降解，并协助寄递鞘氨醇-1-磷酸至内皮细胞名义，雄厚糖萼，从而有助于保管血管齐备性和正常的毛细血管通透性[3]。
动物实验发现，在内皮细胞糖萼急性损害的情况下，外源性东说念主血白卵白可保抓除腹黑之外的其他组织的毛细血管膜齐备性，减少毛细血管渗漏，而这是其保管内皮糖萼齐备性的符号[4]。
一项纳入了50例伴或不伴脓毒性休克的脓毒症患者的双中心前瞻性有计划显示，输注1小时，东说念主血白卵白组患者的毛细血管再充盈期间（CRT）正常化（<3s）比例显贵高于生理盐水组（63% vs. 29%，P=0.02）；输注4小时，东说念主血白卵白组患者的指尖和膝部CRT显贵缩小。阐发在伴抓续性组织谨慎不及的脓毒症患者中，输注东说念主血白卵白比生理盐水更能改善外周和全体组织谨慎[5]。
一项评估血结净卵白水平与不良预后之间的关系，以及补充东说念主血白卵白可能带来的获益的回来性有计划发现，输注东说念主血白卵白至少25%重症医学科入院日（即每隔2-3天输注1次）可显贵申斥脓毒症患者圆寂率（OR=2.6，95%CI：1.2-5.5，P=0.016），输注至少50%重症医学科入院日（即每隔1天输注1次）可使伴低白卵白血症的重症患者圆寂率显贵申斥（OR=2.4，95%CI：1.4-33，P=0.019）[6]。
此外，血管加压素、孟鲁司特地药物也可为脓毒症患者带来生计获益[7-8]。
顶峰论说念，各人视角下的血流能源学措置
Q3：ESICM 2024公布了多项血流能源学参数的有计划，展示了该边界的进展。能否请您为咱们节略先容下这些有计划？
付豹造就
一项前瞻性、不雅察性、纵向有计划纳入了23例18岁以上会诊为脓毒性休克的成年患者[40%的患者腹黑功率（CP）低于0.6W]，以评估腹黑功率行动重症医学科脓毒性休克患者圆寂率臆测想法的效能 。落幕显示，与CP较高的患者比拟，低CP的患者在重症医学科的入院期间更长[9]。指示CP是臆测圆寂率的灵验想法，或者用于率领脓毒性休克患者的调养干扰，CP监测不错行动重症医学科患者方法措置的一部分[9]。
一项回来性办法考证有计划分析了来自3项前瞻性有计划的数据，旨在真确的临床执行中考证9种调养反应模式的存在，并刻画这些模式评估动脉弹性（Ea）/减轻末期弹性（Ees），即心室动脉偶联（VAC）的潜在效能。落幕发现，患者在接纳液体调养后出现9种减轻末期压力-每搏量（Pes-SV）相互作用模式[10]：
图2 对于Pes和SV相互作用的9种调养反应模式[11]
一项单中心、前瞻性有计划，评价了腹黑手术后低血压臆测指数（HPI）对动脉低血压的臆测作用。共41例18岁以上在腹黑手术后入住重症医学科的患者被纳入有计划。落幕显示，HPI值在低血压事件发生前升高，且HPI在低血压发生前的5、10、15分钟臆测的明锐性和特异性均较高，指示HPI不错臆测腹黑外科手术后12小时内的动脉低血压，有助于赶早驻扎低血压并减少并发症[11]。
Q4：保管体液均衡是危重患者临床措置的蹙迫构成部分。而危重患者体内液体过多与器官清寒、更高的发病率和圆寂率研究。输注东说念主血白卵白是常用的液体调养技能。那么，劝诱干系有计划，东说念主血白卵白调养能否改善患者的液体正均衡？
付豹造就
东说念主血白卵白调养或者改善患者的液体正均衡[12-13]。一项Meta分析探讨了白卵白调养对大手术患者肾功能的影响，并将其与晶体液的影响进行了比较。主要止境是术后肾损害的发生率，包括急性肾损害和肾替代调养。在包含1749例患者的4项有计划中进行了主要止境的分析。落幕标明，与晶体比拟，东说念主血白卵白调养显贵申斥了患者术后液体正均衡（P=0.03）。亚组分析显示，AG百家乐有规律吗与晶体给药比拟，5%东说念主血白卵白和20%东说念主血白卵白给药对肾功能繁忙的发生率莫得显贵影响，但接纳大手术并接纳白卵白调养的患者术后体液正均衡过程低于接纳晶体液调养的患者[12]。
HAS FLAIR-II有计划是一项多中心、平行组、绽开标签、立时临床老师，纳入了240例需要液体调养的腹黑手术患者。患者被立时候为2组，白卵白组接纳400ml20%东说念主血白卵白/天，然后在本日的任何后续液体中添加4%东说念主血白卵白；晶体组患者在累计输注晶体液量至少1000mL之前不允许输注任何阵势的白卵白。落幕显示，与基于晶体液的调养决策比拟，20%东说念主血白卵白调养与液体正均衡申斥研究，且有申斥血管活性药物使用时长的趋势[13]。
多方视角，泛论AKI&ARDS诊治近况与进展
Q5：AKI是重症患者中的常见并发症，发病率高、圆寂率高，当今临床上暂无方法调养技能。基于生物符号物的AKI驻扎监测及措置优化是临床中的热门话题。那么，能否请您劝诱ESICM 2024发布的有计划，为咱们先容下AKI监测驻扎与诊疗优化战略？
杨婧造就
AKI驻扎-监测：Pre-AKI期是AKI驻扎的“黄金期间”。在此阶段幸免患者（如腹黑手术患者）显露于AKI风险要素中，尽早识别尚未产生彰着临床症状的潜在AKI患者，并给以实时干扰，有助于终止患者发生AKI[14]。
具体而言，核小体水平可行动肾损害及AKI发生的臆测想法，且与AKI患者的肾功能损害过程干系[15]。ESICM 2024发布的有计划发现，对于未发生AKI但存在肾功能损害的患者，基线时（GFR）下落越彰着，基线时的轮回H3.1核小体水平越高（P<0.001）。与未发展为AKl的患者比拟，发展为严重AKI的患者的轮回H3.1核小体水平显贵更高（484 vs. 1151 ng/ml，P<0.001）。在AKI3期患者中，接纳肾替代调养的患者7天内轮回H3.1核小体水平显贵下落（1335 vs. 898 ng/ml，P<0.001）[18]。此外，ESICM 2024中，多种监测想法的东说念主工智能（AI）模子已在临床前瞻性部队中体现出优于经典臆测样子的恶果[16]。
AKI诊疗优化决策：AKI驻扎措置方面：在手术患者中，ESICM 2024公布的大型回来性有计划阐发，基于尿生物符号物的评分进行多学科措置可灵验申斥89%AKI2-3期风险[17]。同期，急性失代偿性心力清寒入院患者通过电子设备邻接监测尿量措置，或者灵验申斥AKI和圆寂风险[18]。
AKI预后臆测方面，肾脏谨慎压、血结净卵白水对等想法被阐发影响AKI患者预后[19-20]。另外，系统性meta分析显示，加入生物符号物的集束化措置更灵验申斥AKI首要不良事件发生风险[21]。
调养方面，AKI新调养阵势仍在陆续开发，其中，东说念主重组碱性磷酸酶调养脓毒症干系急性肾损害（SA-AKI）患者可申斥肾脏不良事件发生率[22]；ESICM 2024的有计划还发现，在围手术期输注氨基酸和术后AKI风险申斥干系[23]；此外，我国各人还发现，低氧诱导因子脯氨酰羟化酶扼制剂（HIF-PHI）或者缓解中暑所致的AKI，且该有计划被评为2024ESICM best abstract[24]。
Q6：在调养方面，ARDS亚表型分型有助于调养战略的优化。ESICM 2024也公布了基于ARDS的液体措置战略的有计划。能否请您为咱们先容下干系有计划？另外，在基于ARDS亚表型分析遴荐液体措置战略的同期，临床还应该温雅患者的哪些方面？
杨婧造就
重症医学科48h内竣事液体负均衡（NFB）有助于改善ARDS患者预后：ESICM 2024公布的一项临床有计划凭证柏林方法纳入70例ARDS患者，在患者重症医学科入院后领先48小时内，由主治医师使用呋塞米或超滤竣事NFB，以评估ARDS患者48小时内竣事NFB是否会影响圆寂率或器官功能的改善。落幕标明，48小时内达到NFB≥1L（N=32）的患者的圆寂率显贵低于NFB＜1L（N=38）的患者，且这些患者中，72小时内序贯器官功能清寒评分（SOFA）评分下落≥2的占比显贵高于NFB＜1L（N=38）的患者[25]。
此外，在基于ARDS亚表型分析遴荐液体措置战略的同期，临床还应实时温雅患者的液体负荷情况，遴荐相宜的液体措置战略：一项回来性有计划纳入好意思国重症监护医学信息数据库（MIMIC-Ⅲ）中的865例脓毒性休克归并ARDS患者，旨在探讨早期（入院后24h内）摆布东说念主血白卵白对患者预后的影响。数据显示，倾向匹配评分（PSM）前后，东说念主血白卵白组患者的28天、60天、90天圆寂率均显贵低于对照组；PSM前后Kaplan-Meier生计弧线均显示，东说念主血白卵白组总生计率显贵优于对照组（P=0.002）。指示早期东说念主血白卵白输注有助于改善ARDS患者器官功能及患者生计率[26]。
各人简介
徐昉 造就
重庆医科大学附庸第一病院
重症医学科副主任
主任医师、博士生导师
斯坦福大学拜谒学者
第四批重庆市学术时候带头东说念主（重症医学）
重庆英才 · 改造领军东说念主才
中国医师协会重症医学医师分会 后生委员（第一、二、三届）
重庆市医学会重症医学分会 主任委员
重庆生理科学会危重病医学专委会 主任委员
各人简介
付豹 造就
遵义医科大学附庸病院
重症医学科主任
医学博士、主任医师、博士有计划生导师
中国医师协会重症医师分会后生委员会委员
中国医学维持协会重症医学分会理事
贵州省医学会重症医学分会副主任委员
贵州省重症医学学会文书长
主抓国度当然科学基金3项
国度当然科学基金评审各人
各人简介
杨婧 造就
四川大学华西病院
重症医学科
医师、博士后、副造就
好意思国康奈尔大学拜谒学者
四川省“卫生健康英才筹谋”中后生主干东说念主才
中国病例生理学会危重病医学专委会呼吸调养学组，委员
四川省医学会重症医学专委会后生委员会，副主任委员
四川省医学会胰腺疾病多学科委员会，委员
四川省外洋医学交流促进会临了期肺病多学科全程诊疗（MDT）专科委员会，文书
有计划所在：气说念上皮损害与设备，ICU多耐的定植与感染
谨慎国度当然科学基金后生样貌等3项，参与国度及省部级多个样貌有计划
以第一作家或通信作家在Am J Respir Crit Care Med、Crit Care 、Respir Res 、Clin Microbio Rev等杂志发表SCI论文25篇
获中华医学会重症医学分会“后生科学家”奖
获中国医师报第一届中后生重症精英科研改造奖
参考文件：
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VV-MEDMAT-116068 获批日历：2025年1月
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